평일엔 집과 회사를 오가고, 주말엔 자느라 바빠 요새 통 엄마의 얼굴을 제대로 보지 못했다. 그러던 어느 날, 오랜만에 엄마와 같이 식사를 하게 되었다. 오랜만에 본 엄마 얼굴은 많이 야위어 있었다. 살만 빠진 게 문제가 아니었다. 목에 덩어리가 만져지고 목소리까지 쉬어 있었다. 집안에 가족력이 있는지라, 갑상선암이 의심된다. 검사를 통해 정확한 진단을 받아봐야 할 상황이다. 이에 앞서 암 진단을 위한 초음파 검사는 건강보험에 적용되는지를 알아보았다.
나: 엄마, 어째 보면 볼수록 말라가는 것 같아요.
엄마: 음…. 안 그래도 요 몇 달간 목욕탕 갈 때마다 몸무게를 재어봤는데, 글쎄 몇 개월 만에 5kg 이상 줄었지 뭐니.
나: 엥? 혹시 무슨 일 있는 거예요? 심한 스트레스를 받은 일이 있다거나, 걱정되는 일이 있다거나….
엄마: 글쎄다. 딱히 그런 일도 없는데…. 사실 체중이 계속 줄어드는 것도 이상하지만, 더 찜찜한 게 있어. 목 앞부분에 작은 뭔가가 만져지더라고.
나: 어디 봐요. 헐! 작은 덩어리 같은 게 생겼네요.
엄마: 아직 작긴 한데, 이게 점점 커지는 느낌이야.
나: 아무래도 갑상선 쪽인 것 같은데…. 그러고 보니 엄마 목소리도 쉰 것 같은데요?
엄마: 그런 것 같아. 너의 외할머니도 갑상선암으로 수술을 하셨잖니. 엄마도 갑상선에 문제가 생긴 건 아닐까?ㅠㅠ
나: 설마요….ㅠㅠ 그래도 혹시 모르니 병원에 가서 정확한 진단을 받아보자고요. 초음파 검사를 받으면 진단이 나올 테니까요.
엄마: 그거 비싼 검사 아니니?
나: 엄마, 지금 돈 걱정할 때가 아니잖아요! 경우에 따라 건강보험에 적용될 수도 있으니 너무 걱정하지 마세요. 아예 제가 건강보험심사평가원에 전화해서 확실하게 물어볼게요.
나는 지체 없이 건강보험심사평가원에 전화해봤다.
나: 저희 엄마 갑상선에 문제가 생긴 것 같은데요. 혹시 갑상선암은 아닐까 싶어서 초음파 검사를 받아보려고요. 근데 혹시 이런 경우에 건강보험 적용이 될까요?
상담원: 그러시군요. 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」[별표 3(중증질환)]의 구분 1~3과 [별표 4(희귀난치성 질환)]의 구분 5로 분류된 질환(암, 뇌혈관, 심장, 희귀난치성 질환)이 의심되어 초음파 검사를 실시하는 경우, 1회에 한해 급여 인정됩니다. 즉, 고객님 어머니의 경우처럼 암 의심 하에 진단을 위한 초음파 검사를 받는 경우 급여 대상에 해당되는 것으로 판단됩니다.
나: 오호, 그렇군요. 감사합니다.
당장 엄마를 모시고 병원에 가서 정확한 진단을 받아봐야겠다.
* 급여
건강보험의 적용을 받는 가입자 및 피부양자의 질병·부상에 대해 「국민건강보험법」의 규정에 따라 실시하는 의료서비스 또는 현금
초음파 검사 급여 적용 배경
보건복지부에서는 4대 중증질환 보장 강화 계획을 실시하고 있다. 초음파 검사는 일반적으로 4대 중증질환 초기 진단 시 자주 사용된다. 이런 특성상 보험 보장강화 취지에 맞게 진단 과정에서 의학적 필요에 따라 실시한 초음파 검사는 보험 급여를 인정하고 있다.
<급여 적용되는 환자의 범위>
1. 증상, 징후 또는 타검사상 이상 소견이 보여 질환 확인 차원에서 실시한 초음파 검사는 인정
2. 무증상 환자이지만 의심되는 질환의 고위험군으로 분류할 수 있는 근거가 있어 실시한 초음파 검사는 인정
단, 검진 목적으로 무증상 환자에게 주기적으로 실시하는 초음파 검사는 비급여(*「국민건강보험요양급여의기준에관한규칙」[별표2] 비급여대상 제3호에 따른 예방진료로서 질병·부상의 진료를 직접 목적으로 하지 아니하는 경우로 비급여 대상임)
3. 중증질환 산정특례가 만료된 환자가 증상, 징후 또는 타검사상 이상 소견이 있어 질환의 재발을 의심하여 실시한 초음파 검사 인정
